崗位職責(zé):
醫(yī)保政策管理與執(zhí)行:
1、跟蹤國家、省、市各級(jí)醫(yī)保政策(如醫(yī)保目錄調(diào)整、報(bào)銷比例變化、支付方式改革等)的更新與解讀,制定醫(yī)院醫(yī)保政策落實(shí)方案與實(shí)施細(xì)則,確保政策在醫(yī)院各科室有效落地。?
2、組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)工作,針對(duì)醫(yī)務(wù)人員、收費(fèi)人員、行政人員等不同群體,定期開展醫(yī)保政策解讀、操作規(guī)范培訓(xùn),提升全員醫(yī)保合規(guī)意識(shí)與執(zhí)行能力。?
醫(yī)保費(fèi)用管控與審核:
1、制定醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管控目標(biāo)與方案,建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系,定期分析醫(yī)保住院人次、次均費(fèi)用、自付比例、藥占比、耗占比等核心指標(biāo),識(shí)別費(fèi)用異常風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。?
2、組織開展醫(yī)保費(fèi)用事前、事中、事后審核工作:事前審核醫(yī)?;颊呷朐嘿Y格、診療項(xiàng)目合理性;事中監(jiān)督診療行為與費(fèi)用申報(bào)合規(guī)性;事后審核醫(yī)保報(bào)銷材料(如病歷、費(fèi)用清單、票據(jù)等),確保報(bào)銷數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、合規(guī)。?
醫(yī)保合規(guī)與風(fēng)險(xiǎn)防控:
1、制定醫(yī)院醫(yī)保合規(guī)管理制度,明確醫(yī)保違規(guī)行為界定標(biāo)準(zhǔn)與處罰措施,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為(如避免超適應(yīng)癥用藥、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為)。?
2、建立醫(yī)保合規(guī)自查機(jī)制,定期對(duì)各臨床科室醫(yī)保工作開展合規(guī)檢查,重點(diǎn)核查醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目使用、診療項(xiàng)目與病情匹配度、報(bào)銷材料完整性等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)問題。?
醫(yī)保服務(wù)優(yōu)化與患者溝通:
1、優(yōu)化醫(yī)?;颊呔歪t(yī)服務(wù)流程,簡(jiǎn)化醫(yī)保掛號(hào)、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)手續(xù),推動(dòng)醫(yī)保電子憑證、異地就醫(yī)直接結(jié)算等便民服務(wù)的落地,提升患者醫(yī)保就醫(yī)便捷性。?
2、建立醫(yī)保患者投訴處理機(jī)制,及時(shí)接待并處理患者關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷、待遇落實(shí)等方面的投訴,耐心傾聽患者訴求,協(xié)調(diào)相關(guān)科室解決問題,提升患者醫(yī)保服務(wù)滿意度。