工作職責(zé)要求:
1、理賠案件審核
負(fù)責(zé)健康險(xiǎn)(醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)等)理賠申請(qǐng)的受理、初審及結(jié)論出具,確保符合保險(xiǎn)合同條款及監(jiān)管要求;審核醫(yī)療單據(jù)(病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等),判斷診療合理性、費(fèi)用合規(guī)性及保險(xiǎn)責(zé)任范圍;識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)案件(如疑似欺詐、過(guò)度醫(yī)療、責(zé)任爭(zhēng)議),及時(shí)提報(bào)協(xié)助調(diào)查。
2、風(fēng)險(xiǎn)控制與合規(guī)管理
應(yīng)用反欺詐規(guī)則及數(shù)據(jù)分析工具(如SQL、Excel)篩查異常理賠模式(如高頻就診、重復(fù)索賠);確保審核流程符合《保險(xiǎn)法》《健康保險(xiǎn)管理辦法》及公司內(nèi)部合規(guī)要求。
3、跨部門(mén)協(xié)作與溝通
對(duì)接核保、客服團(tuán)隊(duì),反饋高風(fēng)險(xiǎn)案件及條款優(yōu)化建議;向客戶(hù)解釋理賠結(jié)論,處理理賠爭(zhēng)議,必要時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)診療細(xì)節(jié)。
4、流程優(yōu)化與數(shù)字化適配
參與理賠規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),推動(dòng)AI輔助審核工具的應(yīng)用與迭代;定期輸出理賠數(shù)據(jù)分析報(bào)告,提出降本增效及風(fēng)險(xiǎn)防控建議。
任職資格:
1、教育背景:本科及以上學(xué)歷,保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)、法律等相關(guān)專(zhuān)業(yè)優(yōu)先。
2、專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能:
- 熟悉健康險(xiǎn)產(chǎn)品條款、理賠流程及行業(yè)監(jiān)管政策。
- 能獨(dú)立解讀醫(yī)療單據(jù)(如診斷證明、手術(shù)記錄、藥品清單)。
- 熟練使用Excel進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析(如VLOOKUP、數(shù)據(jù)透視表)。
3、工作經(jīng)驗(yàn):2年及以上健康險(xiǎn)審核經(jīng)驗(yàn),有健康險(xiǎn)主管工作經(jīng)歷者優(yōu)先
4、核心素質(zhì):
- 高度責(zé)任心與風(fēng)險(xiǎn)敏感度,能發(fā)現(xiàn)單據(jù)矛盾點(diǎn)及潛在欺詐線(xiàn)索。
- 溝通能力強(qiáng),能妥善處理客戶(hù)投訴及跨部門(mén)協(xié)作。
- 適應(yīng)高強(qiáng)度工作節(jié)奏,兼顧時(shí)效(如48小時(shí)內(nèi)完成小額案件審核)與質(zhì)量。
福利待遇:
六險(xiǎn)二金、年終獎(jiǎng)、長(zhǎng)期服務(wù)獎(jiǎng)、高溫降溫補(bǔ)貼、激勵(lì)方案、免費(fèi)體檢、帶薪年假、節(jié)日&工會(huì)&生日福利......