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負(fù)責(zé)健康險(xiǎn)（醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)等）理賠申請(qǐng)的受理、初審及結(jié)論出具，確保符合保險(xiǎn)合同條款及監(jiān)管要求；審核醫(yī)療單據(jù)（病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等），判斷診療合理性、費(fèi)用合規(guī)性及保險(xiǎn)責(zé)任范圍；識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)案件（如疑似欺詐、過(guò)度醫(yī)療、責(zé)任爭(zhēng)議），及時(shí)提報(bào)協(xié)助調(diào)查。 2、風(fēng)險(xiǎn)控制與合規(guī)管理 應(yīng)用反欺詐規(guī)則及數(shù)據(jù)分析工具（如SQL、Excel）篩查異常理賠模式（如高頻就診、重復(fù)索賠）；確保審核流程符合《保險(xiǎn)法》《健康保險(xiǎn)管理辦法》及公司內(nèi)部合規(guī)要求。 3、跨部門(mén)協(xié)作與溝通 對(duì)接核保、客服團(tuán)隊(duì)，反饋高風(fēng)險(xiǎn)案件及條款優(yōu)化建議；向客戶(hù)解釋理賠結(jié)論，處理理賠爭(zhēng)議，必要時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)診療細(xì)節(jié)。 4、流程優(yōu)化與數(shù)字化適配 參與理賠規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推動(dòng)AI輔助審核工具的應(yīng)用與迭代；定期輸出理賠數(shù)據(jù)分析報(bào)告，提出降本增效及風(fēng)險(xiǎn)防控建議。